委员会：你好！

同志系我院党组织培养对象，为慎重做好组织发展工作，特以《拟发展新党员政治历史状态调查函》的形式向贵单位函调，请予协助为感。

1.该同志的基本情况：籍贯、出生年月、文化程度、家庭出身、政治面貌。

2.该同志的家庭成员及主要社会关系的情况。

3.以上成员中有无参加其它党派、组织，有无违法犯罪被查处或判刑等历史问题，结论如何，签署意见并盖章。

寄回地址：

吉首大学威尼斯144777欢迎你 党支部 同志收（邮编416000）

中共吉首大学威尼斯144777欢迎你 支部委员会

二〇  年  月  日